乙方（签字）：
乙方家属签字：
见证人签字：
附件：工伤补偿计算表
项目 | 金额（元） | 备注 | |
工资 | |||
医疗费用 | |||
后续医疗费用、康复费用 | |||
护理费 | |||
交通食宿费 | |||
伤残补助金 | |||
就业补助金 | |||
医疗补助金 | |||
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